Toggle navigation
INFO YAYASAN
BADAN HUKUM
PENGURUS
PENGUMUMAN
Hubungi Kami
PROFIL
KATEGORI
Uncategorized
PPDB 2022/2023
Formulir PPDB
Hasil Seleksi
Cetak Formulir
Download Formulir
GALLERY
Gallery Photo
Gallery Video
LOGIN
RA YASHUDA 4 CAGEUR
KUNINGAN
Cerdas, Kreatif, Inopatif, Islami
REGISTRASI PESERTA DIDIK
DATA PRIBADI
DATA AYAH KANDUNG
DATA IBU KANDUNG
DATA WALI
DATA PERIODIK
SELESAI
Jenis Pendaftaran
*
Pilih :
Baru
Pindahan
Hobi
Cita-cita
Nama Lengkap
*
Jenis Kelamin
*
Pilih :
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Agama
*
Pilih :
Islam
kristen / protestan
Katholik
Hindu
Budha
Khong Hu Chu
Lainnya
Kebutuhan Khusus
Tidak
Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita ringan
Tuna Grahita Sedang
Tuna Daksa Ringan
Tuna Daksa Sedang
Tuna Laras
Tuna Wicara
Tuna ganda
Hiper aktif
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Kesulitan Belajar
Narkoba
Indigo
Down Sindrome
Autis
Lainnya
Alamat Jalan
*
RT
RW
Nama Dusun
Nama Kelurahan/ Desa
Kecamatan
Kabupaten
*
Kode Pos
Tempat Tinggal
Pilih :
Bersama orang tua
Wali
Kos
Asrama
Panti Asuhan
Lainnya
Moda Transportasi
Pilih :
Jalan kaki
Kendaraan pribadi
Kendaraan Umum / angkot / Pete-pete
Jemputan Sekolah
Kereta Api
Ojek
Andong / Bendi / Sado / Dokar / Delman / Beca
Perahu penyebrangan / Rakit / Getek
Lainnya
Nomor HP
*
Nomor Telepon
E-mail Pribadi
No. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)
No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)
No. Kartu Indonesia Sehat (KIS)
Kewarganegaraan
*
Pilih :
Warga Negara Indonesia (WNI)
Warga Negara Asing (WNA)
Nama Negara
Photo
Format file harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb
Nama Ayah Kandung
*
Tahun Lahir
*
Pendidikan
Pilih :
Tidak sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan
Pilih :
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Lain-lain
Penghasilan Bulanan
Pilih :
Kurang dari 500,000
500.000 - 999.9999
1 Juta - 1.999.999
2 Juta - 4.999.999
5 Juta - 20 Juta
Lebih dari 20 Juta
Kebutuhan Khusus
Tidak
Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita ringan
Tuna Grahita Sedang
Tuna Daksa Ringan
Tuna Daksa Sedang
Tuna Laras
Tuna Wicara
Tuna ganda
Hiper aktif
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Kesulitan Belajar
Narkoba
Indigo
Down Sindrome
Autis
Lainnya
Nama Ibu Kandung
*
Tahun Lahir
Pendidikan
Pilih :
Tidak sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan
Pilih :
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Lain-lain
Penghasilan Bulanan
Pilih :
Kurang dari 500,000
500.000 - 999.9999
1 Juta - 1.999.999
2 Juta - 4.999.999
5 Juta - 20 Juta
Lebih dari 20 Juta
Kebutuhan Khusus
Tidak
Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita ringan
Tuna Grahita Sedang
Tuna Daksa Ringan
Tuna Daksa Sedang
Tuna Laras
Tuna Wicara
Tuna ganda
Hiper aktif
Cerdas Istimewa
Bakat Istimewa
Kesulitan Belajar
Narkoba
Indigo
Down Sindrome
Autis
Lainnya
Nama Wali
Tahun Lahir
Pendidikan
Pilih :
Tidak sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan
Pilih :
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Lain-lain
Penghasilan Bulanan
Pilih :
Kurang dari 500,000
500.000 - 999.9999
1 Juta - 1.999.999
2 Juta - 4.999.999
5 Juta - 20 Juta
Lebih dari 20 Juta
Tinggi Badan (Cm)
Berat Badan (Kg)
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)
Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)
Jumlah Saudara Kandung
Pernyataan
*
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
Pembatalan
sebagai
Calon Peserta Didik
RA YASHUDA 4 CAGEUR
SIMPAN FORMULIR PENDAFTARAN
